Questionnaire pour une première consultation

Afin de préparer au mieux notre rencontre, je vous prie de bien vouloir remplir ce court questionnaire.

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Prénom *

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Adresse de messagerie *

Date de naissance *

Emploi actuel *

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Code postal *

Ville *

Motif(s) de la consultation *

Maladie(s) ou trouble(s) diagnostiqué(s)

Traitement(s) éventuel(s) en cours

Antécédent(s) de santé personnel et familiaux

Si cela vous semble pertinent, vous pouvez ajouter ci-dessous des analyses médicales récentes (ex : derniers bilans sanguins ou hormonaux) [Formats autorisés : jpg, jpeg, pdf, png, doc, docx | Taille maximale par fichier : 2 Mo]

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